«26» мая 2015 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (далее – Порядок). До принятия указанного Порядка правоотношения в области оказания паллиативной медицинской помощи детям никак не регулировались.
В паллиативной помощи нуждаются не только дети с терминальной стадией рака, но и дети с множеством других заболеваний, в основном паллиативная помощь требуется детям с тяжелыми аномалиями и пороками развития, например, с болезнью Ниманна-Пика, синдромом Ретта, миопатией, мукополисахаридозом и другими неизлечимыми болезнями. Этим детям и их близким необходимо, чтобы предоставляемая помощь и поддержка позволяла обеспечить такие необходимые потребности как избавление ребенка от боли и других тяжелых проявлений болезни, адекватное лечение, комфортные условия жизни, возможность общения с родителями, психологическую помощь, а также иные индивидуальные потребности ребенка. Обеспечение такой помощи требует грамотного и полного законодательного регулирования, поэтому Порядок является крайне важным и актуальным нормативным правовым актом.
«Факультет Медицинского Права» доводит до своих подписчиков и читателей основные положения Порядка.
Данный Порядок устанавливает правила оказания детям паллиативной медицинской помощи, направленной на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний на стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных детей, за исключением больных ВИЧ – инфекцией.
Заметим, что Всемирная организация здравоохранения трактует понятие детской паллиативной помощи как активную, всестороннюю заботу о теле ребенка, его психике и душе, а также поддержку членов его семьи.
Оказание паллиативной медицинской помощи детям, согласно Порядку, осуществляется медицинскими организациями и иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом прав ребенка и/или его законного представителя на выбор врача и медицинской организации. (Подробную информацию по вопросу законных представителей читайте на нашем сайте в статье «Право и обязанность пациентов иметь представителей»).
Паллиативная помощь детям оказывается в следующих условиях:
В Порядке сказано, что паллиативная помощь оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.
Оказание паллиативной медицинской помощи детям осуществляется:
Заметим, что отдельных квалификационных требований к вышеуказанным медицинским работникам не предъявляется. К врачам – педиатрам, к врачам общей практики (семейным врачам) квалификационные требования установлены Приказом Минздрава России от 23.07.10 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».
Решение о направлении ребенка на оказание паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия, которая оформляет заключение о наличии показаний. При направлении ребенка в медицинскую организацию оформляется выписка из медицинской карты ребенка с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным мероприятиям.
Порядком предусмотрены несколько структурных подразделений медицинской организации, оказывающих паллиативную медицинскую помощь детям:
При возникновении угрожающих жизни состояний, требующих оказания экстренной или неотложной медицинской помощи, выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет детей в медицинские организации, обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение по профилю заболевания пациента.
При достижении ребенком 18-летнего возраста с целью преемственности оказания паллиативной медицинской помощи он направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь взрослому населению.
При оказании паллиативной медицинской помощи детям назначение и выписывание обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (далее - Перечень), подлежащих контролю в Российской Федерации и осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
В отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации, при выписывании из медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, ребенка, получающего наркотические и психотропные лекарственные препараты и нуждающегося в продолжении лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты из списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней.
В случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.
К Порядку разработаны и утверждены 9 приложений, регламентирующих Правила и нормативы организации деятельности выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям (далее – выездная служба), правила и нормативы для отделения паллиативной медицинской помощи детям и для хосписа для детей.
Так, в Приложении № 1 освещены Правила организации деятельности выездной службы.
Структура выездной службы и ее штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создана выездная служба, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов (Приложение № 2) и утверждаются руководителем медицинской организации, в составе которого она создана.
Выездную службу возглавляет заведующий (врач по паллиативной медицинской помощи, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальностям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «неврология», «педиатрия», "общая врачебная практика (семейная медицина)" и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям), назначаемый руководителем медицинской организации.
Выездная служба оказывает паллиативную медицинскую помощь детям во взаимодействии с врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами по паллиативной медицинской помощи иных медицинских организаций.
К функциям выездной службы относятся:
В Приложении № 2 перечислены рекомендуемые штатные нормативы для выездной службы.
Так, в списке наименования должностей значатся следующие позиции:
Также, в медицинских организациях, имеющих в своем составе выездную службу, рекомендуется предусматривать должность социального работника из расчета 1 должность на выездную патронажную службу паллиативной медицинской помощи детям.
Кроме того, есть указание на то, что должности врача-невролога, врача - детского онколога и медицинского психолога предусматриваются в случае отсутствия соответствующих должностей в медицинской организации, в структуре которой создана выездная служба, должность врача-анестезиолога-реаниматолога предусматривается в случае наличия пациентов, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких.
В Приложении № 4 даны Правила организации деятельности отделения паллиативной медицинской помощи детям. Эти правила схожи с правилами для выездной бригады, функции отделения аналогичны функциям выездной бригады, но при этом несколько расширены. Появилась такая функция как назначение с целью обезболивания наркотических средств, психотропных веществ, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ. Отличие функционала выездной бригады от отделения лишь в том, что в отделении происходит направление детей под наблюдение медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях (выездная бригада направляет в стационарные условия).
В Приложении № 5, которое говорит о наименовании должностей отделения появляются, позиции, которых нет в списке должностей выездной бригады. Например, врач – психотерапевт, врач по лечебной физкультуре.
Наиболее важным считаем уделить внимание Правилам организации деятельности хосписа для детей – Приложение № 7. Хоспис является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, и создается в целях оказания паллиативной медицинской помощи детям в стационарных и, при наличии выездной патронажной службы, амбулаторных условиях, в том числе на дому.
Структура хосписа и его штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан хоспис, или учредителем хосписа исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, которые указаны в Приложении № 9.
Важно знать, что на должность главного врача хосписа может быть назначен только врач, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».
На должность заведующего хосписом назначается врач по паллиативной медицинской помощи, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальностям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «неврология», «педиатрия», "общая врачебная практика (семейная медицина)" и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям.
Функции детского хосписа идентичны функциям отделения паллиативной медицинской помощи детям, за исключением того, что добавлена 1 новая функция – организация и проведение мероприятий по уходу за детьми.
В хосписе создаются условия, обеспечивающие возможность посещения ребенка и пребывания родителей или иных законных представителей с ним в медицинской организации с учетом состояния ребенка, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и/или находящихся в медицинской организации.
Хоспис может использоваться в качестве клинической базы научных, высших и средних медицинских образовательных учреждений и учреждений дополнительного медицинского образования.
Рекомендуемые штатные нормативы хосписа для детей шире чем для отделения паллиативной медицинской помощи детям. Добавлены следующие должности: