«Факультет Медицинского Права» доводит до своих подписчиков и читателей основные положения нового Порядка установления смерти мозга человека. Вопрос установления смерти мозга человека крайне серьезный и очень объемный. Для удобства восприятия мы представляем Вашему вниманию следующие статьи по данной теме: «Общие положения нового Порядка установления смерти мозга человека» (настоящая статья) и «Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека».
С «1» января 2016 года вступает в силу Порядок установления смерти мозга человека, утвержденный Приказом Минздрава России от 25.12.2014 № 908н (далее – Порядок). До «31» декабря 2015 года действует Инструкция по констатации смерти мозга человека, установленная Приказом от 20.12.2001 № 460 (далее – Инструкция). Порядок, в сравнении с инструкцией, более подробно описывает процедуру установления смерти мозга человека, более тщательно и детально прописаны положения, на основании которых принимается решение об установлении смерти мозга человека.
В первую очередь следует отметить, что в соответствии со ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ № «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.
Для сведения сообщаем, что Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950. Базовым вопросам, связанным со смертью человека и констатацией этого факта, правилам проведения и прекращения реанимационных мероприятий, порядку констатации биологической смерти человека посвящена наша другая статья «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека».
Настоящий Порядок определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше, в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно правовой формы.
Обращаем Ваше внимание на то, что Инструкция не распространялась на установление смерти мозга у детей. А установление смерти мозга у детей младше 1 года на законодательном уровне никак не урегулированы.
Согласно новому Порядку смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека (п. 1 ст. 66 ФЗ № 323, п. 2 Порядка).
Смƒерть мозга человека возникает в результате 2 категорий повреждений:
Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается в следствие:
Вторичное повреждение мозга возникает в результате:
В отличие от нового Порядка в Инструкции дополнительно уточнялось, что вторичное повреждение мозга может возникать вследствие длительного продолжающегося шока. В Инструкции дан открытый перечень причин смерти головного мозга при его первичном повреждении, в то время как Порядок устанавливает исчерпывающий перечень таких причин.
Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.
Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителем структурного подразделения медицинской организации (во время его отсутствия – лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» в круглосуточном режиме (отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии).
В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем 5 лет.
Что касается детей, то при установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее 5 лет.
Данные положения, в отличие от Инструкции, впервые изложены в Порядке. Кроме того, пунктом 6.5 Инструкции было четко установлено, что её действие не распространяется на установление смерти мозга у детей.
В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей. Данное ограничение введено по морально-этическим соображениям и закреплено в ФЗ № 323 и в самом Порядке.
В Инструкции не было предусмотрено включение врача функциональной диагностики и врача рентгенолога, однако, Инструкцией было предусмотрено участие иных специалистов, так для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе.
Установление диагноза смерти мозга человека оформляется Протоколом установления смерти мозга (далее – Протокол), каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).
Важно обратить внимание на то, что, ранее, согласно Инструкции, Протокол не подписывался на каждой странице участниками врачей. Более того, до Порядка не было указания о том, что Протокол должен вносится в медицинскую документацию пациента.
Введенная новым Порядком форма протокола, в сравнении с формой Протокола, утвержденной Инструкцией, более подробная, расписаны исследования мозга и установленные медицинские критерии.
Для установления диагноза смерти мозга необходимо одновременное соблюдение следующих условий:
возраст | давление |
от 1 до 3 лет | не ниже 75 мм рт. ст. |
от 4 до 10 лет | не ниже 85 мм рт. ст. |
от 11 до 18 лет | не ниже 90 мм рт. ст. |
Заметим, что в Инструкции не было упоминания о лекарственных препаратах, расширяющих зрачки. Отсутствует указание на значения артериального давления у детей. Кроме того, в Инструкции сказано, что во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С. Также, ранее было указание на то, что при наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
Для установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачей осуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозга человека. Всего установлено 9 таких критериев. Клинические критерии смерти мозга человека определяются в следующей последовательности:
Интересно заметить, что согласно Инструкции, регистрация отсутствия дыхания не допускалась простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего, на мозг и сердце.
Подробнее о процедуре теста апноэтической оксигенации, а также о других медицинских манипуляциях, производимых с целью установления диагноза смерти мозга человека, Вы можете прочесть в другой нашей статье «Особенности проведения медицинских исследований по установлению диагноза смерти мозга человека».