Медицинская документация: статус и виды


В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно – правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?». На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Медицинская документация: статус и виды.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Понятие медицинской документации

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Виды медицинской документации

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

Учетная первичная медицинская документация
Медицинская документация: статус и виды
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию о работе медицинских организаций.
Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Формы медицинской документации

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.